診 断 書
住 所
氏 名
生年月日 昭和・平成 年 月 日 生
上記の者は、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律
第４０条第２号から第４号のいずれにも該当しないことを証する。
平成 年 月 日
（医療機関）
所 在 地
名 称
（参考）「鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律（以下「法」）」より抜粋
（表１）法第 40 条第2号から第 4号
（表２）
次の各号のいずれかに該当する者に対しては、狩猟免許（第6号の場合にあっては、取消し に係る種類のものに限る。）を与えない。
二 精神障害又は発作による意識障害をもたらし、その他の狩猟を適正に行うことに支障を及 ぼすおそれがある病気として環境省令で定めるもの（表2を参照）にかかっている者
三 麻薬、大麻、あへん又は覚せい剤の中毒者
四 自己の行為の是非を判別し、又はその判別に従って行動する能力がなく、又は著しく低い 者（前三号に該当する者を除く。）
法第40条第2号の環境省令で定める病気は、次に掲げるとおりとする。 一 統合失調症
二 そううつ病（そう病及びうつ病を含む。）
三 てんかん（発作が再発するおそれがないもの、発作が再発しても意識障害がもたらされな いもの及び発作が睡眠中に限り再発するものを除く。）
